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就诊类别 |
类 别 |
起付标准 |
就诊医院 |
费用段 |
基金支付比例 |
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普通门诊 |
老年居民 其他居民 |
300元 |
社区医院 |
300～800元 |
60% |
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非社区医院 |
50% |
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80周岁以上居民 |
社区医院 |
65% |
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非社区医院 |
55% |
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学生儿童 |
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社区医院 |
0～300元 |
60% |
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非社区医院 |
50% |
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门诊大病 |
居民 |
免起付标准 |
医保范围内费用 |
80% |
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学生儿童 |
85% |
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住 院 |
老年居民 其他居民 |
三级医院 |
900元 |
起付标准以上 |
65% |
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二级医院 |
500元 |
起付标准以上 |
80% |
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一级医院 |
300元 |
起付标准以上 |
85% |
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学生儿童 |
三级医院 |
500元 |
起付标准以上 |
80% |
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二级医院 |
400元 |
起付标准以上 |
90% |
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一级医院 |
300元 |
起付标准以上 |
95% |
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住院医疗费
补助 |
符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助45％，补助金额最高不超过4万元/人．年。80周岁以上人员，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助50％，补助金额最高不超过4万元/人．年。 |
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1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
2、因精神病病种或门诊大病病种住院治疗的，免收住院起付标准。 |
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生育 |
产前检查费用基金按40％支付，最高支付300元，生育住院分娩费用按照住院费用标准支付。 |
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说明 |
基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第1年，其住院、门诊大病、和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。 |
2012年南京出台了新政策
住院：年最高报销额，职工医保从6万调至18万，居民医保从8万调至22万；
门诊：职工医保起付标准下调至1200元，居民医保看大病个人支付比例下降为30%、25%；
女性：生育、产前检查费用可用居民医保基金支付。
农民工保障待遇：
1、农民工大病医疗保险保障范围包括门诊恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、肾移植手术后的抗排斥治疗等三种门诊大病和住院两部分。
2、农民工大病医疗保险药品、诊疗项目和服务设施等支付范围参照城镇职工基本医疗保险“三个目录”规定执行。
3、参保农民工发生的符合支付范围的医疗费用，住院起付标准部分先由个人全额自付，住院起付标准为：三级医疗机构800元、二级医疗机构500 元、一级医疗机构300元。起付标准以上、最高支付限额（暂定为6万元）以下的门诊大病和住院医疗费用。
除“三个目录”规定由个人自付的部分外，根据费用分段由大病医疗保险基金按50—80%的比例支付。
4、对最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。
5、用人单位未按规定参加农民工大病医疗保险或中断缴费的，农民工发生的医疗费用，参照本办法的规定应由大病医疗保险基金、大病医疗互助基金支付的部分，由用人单位全额承担。
6、参保农民工因公外出或回乡期间因急症发生的门诊大病或住院医疗费用，按规定作零星报销处理。
7、如因病情需要转往外地医院就诊的，需由本市定点三级医院出具转院证明。
8、参保农民工在定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费用，属于个人负担的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于大病医疗保险基金和大病医疗互助基金支付范围的，由市经办机构采取总额预付为主的结算方式，与定点医疗机构考核结算。
市、区经办机构对参保的农民工门诊大病和住院医疗费用进行稽核和抽查。对符合规定的结算费用每月按95%支付，并预留结算费用的5%根据年度考核情况支付。
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