|
|
|
一、基本医疗保险医疗服务项目有哪些规定
参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；属于乙类目录范围的，先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；属于丙类目录范围的，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。
参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付；限额内的费用，先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险统筹基金和大病救助基金均不予支付。
定点医疗机构为参保人员使用自付比例30%以上的药品和40%（含40%）以上的诊疗项目和特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊医用材料时，必须征得参保人员或其家属同意（精神病人须征得单位或监护人同意），并在医疗文书上签字。急诊抢救除外。
二、住院待遇标准及费用结算
参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。具体标准见下表。
住院待遇标准表
|
医疗机构等级 |
起付标准 |
起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下 |
|
在职 |
退休（职） |
|
一级 |
300元 |
3% |
2% |
|
二级 |
500元 |
5% |
3% |
|
三级 |
900元 |
10% |
7% |
|
备注 |
1、一个自然年度第二次住院的，起付标准降低50%，第三次及以上住院的免除起付标准。
2、建国前参加革命工作的老工人个人分担比例为在职职工的10%。 | 三、如何办理“门慢”准入手续
1、领表：患有规定的三大类42个慢性病种的参保人员，向用人单位（或区社会保险所）提出申请，或在三级定点医院医保办直接领取《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。
2、认定：病人持市民卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院（其中高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医院）相关科室，有专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，由医院医保办审核盖章。
3、送件：用人单位（或区社会保险所）经办人或病人本人（家属）带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、市民卡到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：(1)审核医院出具的《疾病诊断证明书》原件；(2)相关病种的病理报告、出院小结原件和复印件；(3)近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
门诊慢性病病种一览表
第Ⅰ类 1、高血压II 期、高血压III期； 2、心绞痛、心肌梗塞； 3、风湿性心脏病； 4、扩张性心肌病； 5、糖尿病1型、糖尿病2型； 6、脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期； 7、帕金森氏病、帕金森氏综合症； 8、癫痫； 9、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病； 10、支气管哮喘； 11、活动性肺结核； 12、淋巴结核； 13、骨结核； 14、类风湿性关节炎； 15、强直性脊柱炎； 16、硬皮病/系统性硬化症； 17、白塞氏病； 18、多发性硬化； 19、自身免疫性肝炎； 20、多发性肌炎/皮肌炎； 21、干燥综合症； 22、银屑病； 23、系统性血管炎； 24、血友病； 25、真性红细胞增多症； 26、原发性血小板增多症； 27、原发性血小板减少性紫癜； 28、自身免疫性溶血性贫血； 29、骨髓异常增生综合症； 30、慢性萎缩性胃炎； 31、慢性溃疡性结肠炎； 32、克罗恩病； 33、重症肌无力
第Ⅱ类 34、慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎； 35、慢性丙型肝炎； 36、肝硬化失代偿； 37、慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）
第Ⅲ类 38、系统性红斑狼疮； 39、慢性再生障碍性贫血； 40、颅内良性肿瘤； 41、骨髓纤维化； 42、运动神经元病
四、门诊慢性病定点医疗机构变更
门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，需变更定点医疗机构的，直接持市民卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更，定点变更一个月后，原则上不受理门慢病人员的定点变更。
五、如何办理“门特”准入手续---门诊透析治疗办理流程
1、领表：需进行维持性血透或腹膜透析治疗的慢性肾衰竭患者，到我院医保办，领取《定点透析治疗资格审核认定表》(一式两份)并填写个人资料。
2、认定：病人持《定点透析治疗资格审核认定表》、市民卡及相关就诊资料，请医院指定的审核专家审核认定，必要时做相关检查，经审核专家签字后，医院医保办审核盖章。同时，病人须在审核专家的指导下，选择适宜的透析方式，在《患者透析方式选择知情同意书》上签字确认。
3、送件：用人单位（区社会保险所）经办人或病人本人（家属）带医疗机构审核确认后的《定点透析治疗资格审核认定表》、《患者透析方式选择知情同意书》、两次以上的肾功能和相关检查报告单原件及复印件、门诊病历或出院小结原件及复印件、病人近期一寸免冠照片到市医保中心(居民医保参保人员，到区社会保险管理服务中心)办理审核准入手续。
凡办理了门诊透析治疗的人员，慢性肾炎和肾功能不全“门慢”待遇自动终止。
六、如何办理“门特”准入手续---恶性肿瘤门诊治疗办理流程
1、领表：患有恶性肿瘤的参保人员，在我院医保办领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》(一式两份)并填写个人资料。
2、认定：病人持《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、市民卡及相关就诊资料，请医院专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。
3、送件：用人单位（区社会保险所）经办人或病人本人（家属）带医疗机构审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、病人近期一寸免冠彩色照片一张、和下列材料之一，到市医保中心办理审核准入手续：(1)确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件；(2)确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件；(3)无法做病理的病人，提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。
七、如何办理市民卡挂失、补办手续
市民卡遗失后，应及时拨打电话025-12333(非工作时间拨打025-84501071)进行口头挂失，并在三个工作日内携带身份证件到全市任一个市民卡服务网点(设在街道和各区社会保障所)办理书面挂失和补卡手续。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由持卡人自行承担
|
|
|
|
